כיסוי ביטוחי לטיפולי רפואה משלימה 

מיכל עומיסי נפגעה בתאונת עבודה. נגרם לה קרע בגיד השרוולית שמסובבת את כתפה הימנית, רצועה הקרויה בשם סופרא ספינטוס.

עומיסי החלה סובלת מכאבים בכתפה. טיפולים רפואיים קונבנציונאליים, לרבות טיפולים פיזיוטרפיים וכן טיפולים במרפאת כאב בבי"ח בילינסון, לא הועילו לשיכוך כאביה.

לאור מצבה, הפנה אותה הרופא המטפל, מומחה לכירורגיה אורטופדית של שירותי בריאות הכללית, לקבלת טיפולי שיאצו ודיקור סיני במרפאה האלטרנטיבית של הקופה.

הטיפולים במרפאה האלטרנטיבית הפיגו באופן משמעותי את כאביה ואפשרו לה לחזור ולתפקד חלקית.

הטיפולים האלטרנטיביים ניתנו לעומיסי על ידי הכללית בתשלום. עומיסי פנתה לביטוח הלאומי לקבל חזרה את ההוצאות. המוסד סירב לשלם ועומיסי נאלצה לפנות לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

סעיף 86 (א) לחוק הביטוח הלאומי וסעיף 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), מזכיר השופט אילן איטח, מזכים את נפגעי העבודה בכיסוי עלות הריפוי והטיפול הרפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל.

האם רפואה משלימה באה בגדרם של המונחים "ריפוי" ו"טיפול רפואי", מקשה השופט. השופט אינו מתעלם מהעובדה כי שתי שופטות של בית הדין האזורי לעבודה, מיכל לויט בפרשת עורקבי ומיכל פריימן, שסקירת פסק דינה בפרשת אשקר הובאה באתר משרדנו, כבר דחו תביעות של נפגעי עבודה לקבל החזר תשלום עבור טיפולים אלטרנטיביים.

השופט איטח אפילו מסכים עם השופטות לויט ופריימן כי מלכתחילה המחוקק לא התכוון לטיפולים המוגדרים כרפואה משלימה. הרי מדובר בחקיקה משנות השישים וגם השימוש במונחים ריפוי וטיפול רפואי מצביע על כך.

אולם, קובע השופט, חוקים יש לפרש לפי התכלית ולא לפי הלשון או הכוונה. לעיתים התכלית מחייבת פירוש דינמי שיתאים את החוק למציאות המשתנה, בבחינת גשר משפטי בין המשפט לבין מציאות החיים המשתנה.

לא זו אף זו: קופות החולים קיבלו אישור לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי להפעיל שירותי רפואה משלימה. משמעו של אישור שכזה הוא שמדובר בשירותים שיש בהם תועלת לבריאות המבוטחים. מדוע אם כן למנוע שירות שכזה ממבוטח שהרופא המטפל שלו סבור כי הוא זקוק לו. קל וחומר משברור כי התכלית של חקיקת הביטוח הלאומי בסוגיית נפגעי העבודה, היא להחזיר את בריאותו של הנפגע ככל הניתן למצבו הקודם ערב הפגיעה, ועל ידי כך "להעביר" מן העולם את הנזקים הבריאותיים שגרמה הפגיעה. תכלית זו תושג אם יתאפשר להשתמש בשירותי הרפואה, יהיו אשר יהיו, ואשר גורמים רפואיים מוסמכים מסכימים כי הם עשויים לרפא את בריאות הנפגע.

לאור האמור, מן הבחינה התכליתית אין הצדקה שלא לכלול את 'שירותי הבריאות המשלימה בגדרו של הריפוי והטיפול הרפואי לו זכאי נפגע בעבודה.

השופט מדגיש כי פסק דינו מתייחס אך ורק לאותם שירותי רפואה משלימה שהפעלתם הותרה לקופות ולפיכך מקימות חזקה כי יש בהן תועלת לריפוי הנפגע.

לאור זאת, חייב השופט איטח את המוסד להחזיר לעומיסי את מה ששולם על ידה לקופת החולים עבור טיפולי הרפואה המשלימה שאושרו על ידי רופא הקופה.

מסמך מספר 656